Εκκριτική Ωτίτιδα (Χρόνια Μέση Ωτίτιδα με Υγρό) στα παιδιά

Δρ. Μιχαήλ Τσακανίκος Χειρουργός ΠαιδοΩΡΛ

Η κατάσταση αυτή (όχι πάθηση κατ’ ουσίαν) χαρακτηρίζεται από συλλογή και παραμονή υγρού στο μέσο αυτί (πίσω από το τύμπανο) (τμήμα 2 εικ .1) χωρίς να έχει τα συμπτώματα της γνωστής μας οξείας μέσης πυώδους ωτίτιδας (πόνο, πυρετό, κακή διάθεση κλπ)

Ποια είναι επομένως τα πιθανά συμπτώματα της εκκριτικής ωτίτιδας σε ένα παιδί; 

Πολύ συχνά οι γονείς (αλλά και τα στενά πρόσωπα,κυρίως παππούδες και γιαγιάδες, τα άτομα που φροντίζουν το παιδί καθώς και οι δάσκαλοι) αναφέρουν ότι το παιδί , που άκουγε μέχρι πρότινος γενικά καλά, τελευταία δεν τους δίνει σημασία ,όλο θέλει πιο δυνατά την τηλεόραση και ρωτάει ‘τι’ και ΄τι’. Κάποιοι μάλιστα το χαρακτηρίζουν παιχνίδι ή αδιαφορία γιατί ‘μεγαλώνει και γίνεται αντιδραστικό’. 

Όμως η πραγματικότητα είναι άλλη, το παιδί έχει όλα αυτά τα συμπτώματα διότι η συλλογή και παραμονή του υγρού στο μέσο αυτί (το οποίο μειώνει την κινητικότητα του τυμπανοοσταριώδους συστήματος και την ορθή μεταφορά των ηχητικών σημάτων ) προκαλεί βαρηκοϊα (συνήθως ελαφρά ) χωρίς να έχει άλλα συμπτώματα (γι αυτό λέγεται και ‘σιωπηλή’ ωτίτιδα).


Ίσως κάποια μεγαλύτερα παιδιά να παραπονεθούν για ‘μπουκώμα’ και περίεργους ήχους του αυτιού τά οποία μπορεί να φεύγουν όταν χασμουριέται ή όταν μασάει και όταν καταπίνει.Σπάνια μπορεί να παραπονούνται ότι ακούν περίεργα τη φωνή τους.


Η εκκριτική ωτίτιδα είναι πιο συχνή σε παιδιά προσχολικής και πρώτης σχολικής ηλικίας και πολλές φορές παρουσιάζεται μετά απο οξεία μέση πυώδη ωτίτιδα (ακόμη και αν αντιμετωπίστηκε με φάρμακα) ή μετά απο επίμονη καταρροή.

Η κατάσταση αυτή δεν πρέπει να περνάει απαρατήρητη γιατί και η ελαφρά βαρηκοία –που για ένα ενήλικα μπορεί να είναι αμελητέα – για ένα παιδί είναι πολύ σημαντική και μπορεί να προκαλέσει προβλήματα μάθησης (μειωμένη απόδοση στο σχολείο) αλλά και συμπεριφοράς –όπως ανεξήγητος εκνευρισμός για παράδειγμα- (πιο σπάνια).

Καλό είναι το παιδί με τέτοια συμπτώματα να παραπέμπεται στον ειδικό παιδο-ωτορινολαρυγγολόγο.

Κατά την επίσκεψη στον ειδικό αρχικά θα δοθούν σημαντικές πληροφορίες με το λεπτομερές ιστορικό του παιδιού .Στην συνέχεια με τη κλινική εξέταση του παιδιού και με τη βοήθεια ειδικών συστημάτων (ωτοσκόπια ,τυμπανογράφο,κλπ) (εικόνα 2α ,2β) εμπεδώνεται η διάγνωση της εκκριτικής ωτίτιδας –η οποια θα πρέπει να διακρίνεται από άλλες μορφές μέσης ωτίτιδας.

Για την σωστή αντιμετώπιση της εκκριτικής ωτίτιδας στα πλαίσια της εξέτασης του παιδιού θα πρέπει να διερευνάται και η πιθανή αιτία. Γι αυτό ίσως χρειαστούν κάποιες επιπλέον εξετάσεις όπως: 

Ενδοσκόπηση μύτης και ρινοφάρυγγα .Γίνεται συνήθως με λεπτό εύκαμπτο ενδοσκόπιο (εικόνα 3α),που είναι ανεκτό απο τα παιδιά (εικόνα 3β) ή ευθύ λεπτό ενδοσκόπιο. Οι ακτινογραφίες αποφεύγονται –λόγω ακτινοβολίας- γίνονται μόνο επι έλειψης ενδοσκοπίων.

Με την ενδοσκόπηση αναγνωρίζονται προβλήματα της μύτης όπως η σκολίωση του ρινικού διαφράγματος (στραβό διάφραγμα),η υπερτροφία των κογχών-αλλεργική ρινίτιδα και κυρίως η υπερτροφία των αδενοειδών εκβλαστήσεων (εικόνα 3γ).

Οι αδενοειδείς εκβλαστήσεις (κρεατάκια) συνήθως είναι υπεύθυνες για την εκκριτική ωτίτιδα αλλά και για άλλα προβλήματα (ρινίτιδες,ροχαλητό και απνοιες στον ύπνο) στα παιδιά.

Μπορεί επίσης να χρειαστεί να γίνει αλλεργιολογικός έλεγχος, αν κατα την κλινική εξέταση αναγνωριστούν σημεία αλλεργίας 

Με όλα αυτά τα δεδομένα ο παιδο-ωτορινολαρυγγολόγος θα αποφασίσει πώς θα αντιμετωπιστεί το παιδί σας.

Να σημειωθεί ότι το κάθε παιδί έχει τις δικές του ιδιαιτερότητες .Μπορεί πχ να υπάρχουν ανατομικές και λειτουργικές διαταραχές στόματος-φάρυγγα ,ιδιαίτερα ίσως προβλήματα υγείας και επομένως το κάθε παιδί αντιμετωπίζεται σαν ξεχωριστή οντότητα.


Οι επιλογές της αντιμετώπισης της εκκριτικής ωτίτιδας είναι :


Συντηρητική αντιμετώπιση. Μπορεί να χορηγηθούν κάποια φάρμακα αρχικά - αν δεν εχει πάρει μέχρι τότε το παιδί- αλλιώς δεν δίνεται καμία αγωγή και παρακολουθείται ανά μήνα για ένα τρίμηνο.

Υπάρχουν αρκετές πιθανότητες μέσα σ αυτο το διάστημα να γίνει αυτόματη ίαση (φυσική πορεία της νόσου).

Οι πιθανότητες αυτόματης ίασης είναι πολύ περισσότερες τους καλοκαιρινούς μήνες.


Χειρουργική αντιμετώπιση. Η Χειρουργική επέμβαση υπό γενική αναισθησία είναι η μυριγγοτομή -υπό το μικροσκόπιο γίνεται μικρή τρύπα στο τύμπανο και αφαιρεση του υγρού με ειδική αναρρόφηση)-στη φάση αυτή θα αποφασιστεί, απο τον χειρουργό ΩΡΛ,αν θα τοποθετηθεί σωληνίσκος αερισμού.


Ο σωληνίσκος αερισμού –ανάλογα με τον τύπο -εχει διαρκεια ζωής 8-10μην. και συνήθως αποβάλλεται σταδιακά απο τον οργανισμό ενώ παράλληλα γίνεται αυτόματα σύγκλειση της τρύπας του τυμπάνου. Όσο υπάρχει ο σωληνίσκος- ο οποίος ελέγχεται ανα μήνα απο τον ΩΡΛ- χρειάζονται κάποιες προφυλάξεις απο το νερό.


Γενικά ,στα πλαίσια της παρακολούθησης ενός παιδιού με εκκριτική ωτίτιδα, αν το τέλος του τριμήνου συμπίπτει με τις αρχές του καλοκαιριού –και το υγρό παραμένει –δίνουμε το περιθώριο της αναμονής μέχρι το τέλος του καλοκαιριού.


Για δύο βασικούς λόγους:

 1)της πιθανότητας αυτόματης ίασης (~50%) και

 2)των προβλημάτων που θα έχει το παιδί (ιδιαίτερα τα μεγαλύτερα ) με τα θαλασσινά μπάνια αν γίνει επέμβαση με σωληνίσκους αρχές καλοκαιριού.

Εξαίρεση αποτελούν τα παιδιά με γνωστή συνυπάρχουσα νευροαισθητήρια βαρηκοία οπου η εκκριτική ωτιτιδα επιβαρύνει την βαρηκοία τους


Η επέμβαση αυτή ειναι μικρή και μικρής διάρκειας γίνεται πάντα υπό γενική αναισθησία και συνήθως συνδυάζεται με αδενοτομή ή και αμυγδαλεκτομή, εφ’ όσον βέβαια έχουν προκύψει τέτοιες ενδείξεις κατά την κλινική εξέταση του παιδιού.


Σιελόρροια στα παιδιά - Σύγχρονη αντιμετώπιση

Δρ. Μιχαήλ Δ. Τσακανίκος, Ομιλία στο 4ο Πανελλήνιο Συνέδριο Παθήσεων των Σιελογόνων Αδένων , Θεσσαλονίκη 28-29 Σεπτ.2018
Σιελλόροια στα παιδιά - Σύγχρονη αντιμετώπιση

Σιελόρροια είναι η ακούσια ροή σάλιου από το στόμα.
Ο όρος αναφέρεται συνήθως στην πρόσθια σιελόρροια και πρέπει να διακρίνεται από την οπίσθια, όπου το σάλιο διατρέχοντας την επιφάνεια της γλώσσας ρέει στο φαρυγγικό ισθμό.

Είναι σοβαρή ανικανότητα για μεγάλο αριθμό ασθενών με εγκεφαλική παράλυση - παιδιών και ενηλίκων – αλλά και για μικρότερο αριθμό ασθενών με άλλους τύπους νευρολογικών (νευροεκφυλιστικών) ή νοητικών βλαβών.
Η σιελόρροια είναι φυσιολογική διαδικασία στα παιδιά ηλικίας 18-24 μηνών, μέχρις ότου ολοκληρωθεί η ανάπτυξη των αντανακλαστικών του στόματος και της κατάποσης. Οταν όμως επιμένει πάνω από τα 4 έτη ηλικίας, θα πρέπει να θεωρείται παθολογική κατάσταση.

Ιδιαίτερη ομάδα παιδιών αποτελούν αυτά με νευρομυικές διαταραχές, γιατί μπορεί να παρουσιάζουν καθυστέρηση στήν ‘’ωρίμανση’’ του στοματικού νευρομυικού ελέγχου (μέχρι την ηλικίια των 6 χρ.). Αυτή η γνώση επηρεάζει συχνά τους γιατρούς και καθυστερεί τις αποφάσεις για επιθετικές θεραπευτικές παρεμβάσεις

Η σιελόρροια (συνδυαζόμενη συνήθως με εγκεφαλική παράλυση) προκαλεί σημαντικά προβλήματα: κλινικά, λειτουργικά, ψυχολογικά, κοινωνικά, τόσο στους ασθενείς, όσο και στους οικείους.


Συχνά

-παρουσιάζουν δερματικές περιστοματικές και τραχηλικές φλεγμονές

-τα ρούχα τους υγραίνονται συνεχώς και χρειάζονται αλλαγή, αναγκάζοντας την οικογένεια να παραμένει στο σπίτι και να απομονώνεται κοινωνικά

-τα παιχνίδια και οι συσκευές διδασκαλίας και επικοινωνίας καταστρέφονται από την υγρασία μειώνοντας έτσι και την εκπαιδευσή τους

Η οπίσθια σιελόρροια ειναι πιο σοβαρή κατάσταση διότι μπορεί να προκαλέσει βήχα, εμμέτους,αναπνευστική δυσχέρεια, αδυναμία ομιλίας και εισροφήσεις που οδηγούν σε υποτροπιάζουσα πνευμονία.

Σε σοβαρές περιπτώσεις η αφυδάτωση προκαλεί ιδιαίτερα προβλήματα υγείας.


Η σιελόρροια σπάνια οφείλεται σε υπερέκκριση των σιελογόνων αδένων, (πρωτογενής σιελόρροια) συνήθως οφείλεται σε εξασθενημένο νευρομυϊκό έλεγχο και δυσλειτουργία της εκούσιας κινητικής δραστηριότητα του στόματος, η οποία οδηγεί σε υπερχείλιση του σάλιου από το στόμα (δευτερογενής σιελόρροια).


Στην δυσλειτουργία αυτή συνεπικουρούν:

-Η ανεπαρκής ή και σπάνια κατάποση

-Η θέση της κεφαλής

-Η μεγάλη γλώσσα.

-Η κακή στοματική υγεία.

Οι σιελογόνες αδένες εκκρίνουν κατά μέσο όρο 1-1,5 lt/24h σάλιου

-οι υπογνάθιοι αδένες παράγουν το 70% των εκκρίσεων ηρεμίας.

-Το 20% παράγεται από τις παρωτίδες (με εξωτερικά ερεθίσματα (τροφές, οσμές)

-Το υπόλοιπο 10% προέρχεται από τους υπογλώσσιους και τους υπόλοιπους σιελογόνους αδένες.


Το σάλιο εξυπηρετεί πολλές λειτουργίες.

-προστατεύει τα δόντια, τα ούλα και τους βλενογόννους από φλεγμονές,

-λιπαίνει τον βλεννογόνο του στόματος για να βοηθήσει στην κατάποση και την ομιλία,

-διευκολύνει την αναπνοή με καθαρισμό της στοματικής κοιλότητας

-προάγει την πέψη με τη διάσπαση πρωτεϊνών και υδατανθράκων με αμυλάση.

Η διαχείριση του ασθενούς με σιελόρροια, προκειμένου να αποφασιστεί ο τρόπος αντιμετώπιισης απαιτεί την συνεργασία ομάδας διαφόρων ειδικών όπως: Λογοπαιδικός, Οδοντίατρος, Νευρολόγος, ΩΡΛ, Ορθοπαιδικός, Φυσιοθεραπευτής


Είναι σημαντικό να εκτιμηθούν:

-Το επίπεδο επίγνωσης του ασθενούς για την καταστασή του

-Η θέση της κεφαλής και η ικανότητα έλέγχου των κινήσεών της

-Η Υγιεινή δοντιών στόματος

-Οδοντική σύγκλειση και απόφραξη των χειλιών

-Ασφάλεια του μηχανισμού κατάποσης

-Ρινική απόφραξη


Οι γονείς και τα άτομα που φροντίζουν το παιδί μπορεί να βοηθήσουν στην εκτίμηση των χαρακτηριστικών της σιελόρροιας :

 -Η ώρα αιχμής στο 24ωρο

 -Αριθμός αλλαγών σαλιάρας ή ρούχων ανά ημέρα

 -Δυσκολίες με πληκτρολόγια ή άλλες συσκευές επικοινωνίας

 -Σοβαρότητα της διαβροχής του δέρματος και περιστοματικές φλεγμονές


Όπως και στην εκτίμηση της σοβαρότητας και της συχνότητας της σιελόρροιας καθώς και στην επίδραση στην ποιότητα ζωής του ασθενούς και της οικογένειας του


Η σοβαρότητα της σιελόρροιας εκτιμάται με την ακόλουθη κλίμακα:

-Ξηρά: Ποτέ δεν έχει σιελόρροια

-Μικρά: Μόνο τα χείλη υγρά

-Μέτρια: Χείλη και το πηγούνι υγρά

-Σοβαρή: Ρούχα λερωμένα

-Άφθονη: Ρούχα, χέρια και δίσκοι υγρά-βρεγμένα


Η συχνότητα της σιελόρροιας εκτιμάται με βάση την ακόλουθη κλίμακα:

-Ποτέ δεν έχει σελόρροια

-Περιστασιακή σελόρροια - Όχι κάθε μέρα

-Συχνή σελόρροια - Κάθε μέρα

-Μόνιμη σελόρροια


Άλλες καταστάσεις που μπορεί να συμβάλουν στη σιελόρροια

1.Η ρινική απόφραξη με χρόνια στοματική αναπνοή μπορεί να επιδεινώσει τη σιελόρροια.

-η υπερτροφία των αδενοειδών εκβλαστήσεων

-η αλλεργική ρινίτιδα

-η σκολίωση ρινικού διαφράγματος

-οι ρινικοί πολύποδες

2.Υπερτροφία αμυγδαλών

3.Οδοντιατρικά προβλήματα

-ατελής σύγκλειση του στόματος

-ουλίτιδα και οδοντική τερηδόνα

4.Θέση και έλεγχος της κεφαλής και τραχήλου

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ


Ασκήσεις βελτίωσης κινήσεων στόματος και κατάποσης

Οι ασκήσεις έχουν στόχο να :

-ομαλοποιήσουν τον μυϊκό τόνο

-σταθεροποιήσουν τη θέση του σώματος και της κεφαλής

-σταθεροποιήσουν και συντονίσουν τις κινήσεις των γνάθων και το κλείσιμο των χειλιών

-μειώσουν τις αθετωτικές κινήσεις της γλώσσας

-αυξήσουν την αισθητικότητα της στοματικής οδού

-βελτιώσουν την κατάποση

Η θεραπεία απαιτεί ένα ελάχιστο επίπεδο γνωστικής λειτουργίας και κίνητρο από την πλευρά του ασθενούς και τών γονέων.

Πολύ λίγα δεδομένα είναι διαθέσιμα για να επιβεβαιώσουν την αποτελεσματικότητα αυτών των θεραπειών. Ωστόσο, λόγω της μη επεμβατικής φύσης και της ποικίλης απόκρισης μεμονωμένων ασθενών, όλοι οι ασθενείς που είναι σε θέση να υποβληθούν σε αυτή τη θεραπεία υποβάλονται συνήθως τουλάχιστον σε δοκιμή 6 μηνών (Walshe2012,Neeraj M. 2018)


Θεραπεία συμπεριφοράς

Τα λεκτικά και ακουστικά ερεθίσματα χρησιμοποιούνται στην προσπάθεια να αυξήσουν τη συχνότητα και την αποτελεσματικότητα της κατάποσης.

Αρκετές μέθοδοι, συμπεριλαμβανομένης της ανταμοιβής, και της τιμωρίας, χρησιμοποιούνται, από τους γονείς και τα άτομα που φροντίζουν τα παιδιά, για να ξεκινήσουν την κατάποση.

Επίσης χρησιμοποιούνται εξωτερικές συσκευές που παρέχουν χρονομετρημένες ακουστικές ενδείξεις για κατάποση.


ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Αντιχολινεργικά Φάρμακα

Η χρήση αντιχολινεργικών που επιφέρουν την αναχαίτηση της δράσης των μουσκαρινικών υποδοχέων που μειώνει τον όγκο της σιελόρροιας.


Έχουν όμως ανεπιθύμητες ενέργειες:

Ευερεθιστότητα, ανησυχία, καταστολή και παραλήρημα από τις κεντρικές επιδράσεις των φαρμάκων.

Διαταραχές θερμορύθμισης σώματος, λόγω αναστολής της λειτουργίας των ιδρωτοποιών αδένων.

Δυσκοιλιότητα λόγω παρεμπόδισης της κινητικότητας της ΓΕΣ

Δημιουργεί επιπλέον προβλήματα σε έναν πληθυσμό που ήδη μαστίζεται από τέτοιες δυσκολίες.

Φωτοφοβία

Κατακράτηση ούρων


Αλλαντική (βοτουλινική) τοξίνη τύπου Α (ΒΟΤΟΧ)

Εξωτοξίνη που παράγεται από το βακτήριο της αλλαντίασης (Clostridium botulinum) - gram θετικό, αναερόβιο βάκιλλο-.Με την δράση της αποκλείει την περιφερική απελευθέρωση ακετυλοχολίνης στις προσυναπτικές χολινεργικές νευρικές απολήξεις δηλ μπλοκάρει τις χολινεργικές παρασυμπαθητικές εκκριτικές-κινητικές ίνες του σιελογόνου αδένα. ( Γαληνός Οδηγός Φαρμάκων)


Υπάρχει γενική ομοφωνία μεταξύ των συγγραφέων ότι η έγχυση αλλαντικής τοξίνης στους σιελογόνους αδένες θα πρέπει να γίνεται με υπερηχογραφική καθοδήγηση.

Καλύτερα αποτελέσματα,στους ενήλικες, επιτυγχάνονται όταν αλλαντική τοξίνη Α εγχύεται στην παρωτίδα και στους υπογνάθιους σιελογόνους αδένες στην ίδια συνεδρία.

(2 σημεία στην παρωτίδα 1 στον υπογνάθιο).


Για τα παιδιά συστήνεται

-Πρώτα να γίνεται χορήγηση στούς υπογνάθιους αδένες.

-Η έγχυση των παρωτίδων θα πρέπει να γίνεται σε παιδιά που έχουν περιορισμένη ανταπόκριση με την έγχυση υπογνάθιων σ.αδένων.

(Marina MB et.al.2008,Lunagren MP et.al 2016)

Όσον αφορά την δοσολογία οι κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν την εξατομίκευση της δόσης, αλλά κατά γενικό κανόνα η συνολική μέγιστη δόση ανά ασθενή δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 60 U. (Neeraj M.2018)

Οι περισσότερες μελέτες συμφωνούν για την θετική έκβαση μετά από έγχυση αλλαντοτοξίνης Α σε παιδιά και ενήλικες με σιελόρροια.

Παρόλο που εκτελείται συνήθως με γενική αναισθησία, τα στοιχεία δείχνουν ότι είναι αποτελεσματική, ελάχιστα επεμβατική θεραπεία και έχει ελάχιστες επιπλοκές.


Πλέον γίνεται αποδεκτή από παιδιά και γονείς

Τα μέγιστα επιθυμητά αποτελέσματα συμβαίνουν περίπου 3 μήνες μετά την ένεση, με επανεμφάνιση σε περίπου 6 μήνες. (Meece RW 2009,Alvarenga et al., 2017)


ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ


Στοοχεύει σε

Α.Διακοπή της παραγωγής και ροής του σάλιου

Χειρουργικές Τεχνικές

    1.Αφαίρεση μειζόνων σιελογόνων αδένων

    2.Απολίνωση πόρων μειζόνων σιελογόνων αδένων

    3.Διατομή των νεύρων (στο μέσο ούς) που είναι υπεύθυνα για την έκκριση

Β.Εκτροπή της ροής του σάλιου προς τον φαρυγγικό ισθμό

Χειρουργικές Τεχνικές

Μετάθεση των στομίων των πόρων μειζόνων σιελογόνων αδένων


Συμπεράσματικά

Το παιδί που πάσχει από σιελόρροια θα πρέπει να το διαχειριζόμαστε με συντονισμένη προσέγγιση βασισμένη στην τεκμηρίωση πολυεπιστημονικής ομάδας .

Τα παιδιά με φυσιολογική νευρολογική ανάπτυξη πρέπει να αντιμετωπίζονται συντηρητικά με την σύμφωνη γνώμη και την υποστήριξη των γονέων.

Τα παιδιά με νευρολογικές ή και νοητικές διαταραχές αντιμετωπίζονται με ποικίλες παρεμβάσεις συντηρητικές και χειρουργικές


Όταν τα συντηρητικά μέτρα αποτυγχάνουν, οι επόμενες επιλογές αντιμετώπισης περιλαμβάνουν ενέσεις αλλαντικής τοξίνης και χειρουργικές επεμβάσεις όπως απολίνωση του πόρου, μετάθεση του εκφορητικού στομίου και αφαίρεση των σιελογόνων αδένων .


Σε κάθε περίπτωση η αντιμετώπιση πρέπει να στοχεύει στις ατομικές και τις κοινωνικές ανάγκες του παιδιού με σιελόρροια, για τη μεγιστοποίηση των αποτελεσμάτων της θεραπείας.

Επισκέψεις με ραντεβού:

ΙΔΙΩΤΙΚΟ ΙΑΤΡΕΙΟ

Δευτέρα: 17:00-20:00
Πέμπτη: 17:00-20:00

ΠΑΙΔΩΝ ΕΥΡΩΚΛΙΝΙΚΗ

Δευτέρα: 10:00-12:30 
Τετάρτη: 
10:00-12:30 & 17:30-19:30